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山梨県立中央病院で異型輸血の医療事故 救急患者が死亡

2017年7月1日、山梨県甲府市富士見にある山梨県立中央病院で、救急患者に間違った血液型の輸血を行う医療事故が起こり、患者が死亡したことが分かった。

患者は60代の男性で、交通事故で搬送された直後、心肺停止状態となり、蘇生処置を受けていた。その過程で、異なる血液型の血液が誤って輸血されてしまったようだ。

異型輸血

異なった血液型の血液を輸血することを「異型輸血」もしくは「ABO型不適合輸血」などと呼ぶ。

血液型の判定や確認などでミスが起こる可能性もあるし、輸血用の血液に誤ったラベルが貼られたために起こることもあるらしい。

また、患者が複数いる場合には、人違いなどでも起こる可能性があるようだ。

なお、異型輸血が必ず死亡に繋がるわけではない。

カンタはこう思う

救急の現場は、時間的に余裕が無く、人手が足りない場合もあるので、異型輸血が起こってしまう可能性は少ないながらもあるようだ。

今回のケースでは、男性患者が心肺停止状態となり、かなり緊急性が高かったと思われる。現場ではギリギリの対応が求められていたことが想像できる。

山梨県立中央病院は、事故の詳細について、1日夜に記者会見を行い説明するという。

追加情報:

記者会見が行われ詳細が説明された。

男性は、6月23日早朝に救命救急センターに搬送され、心肺停止の状態で5680ミリリットルの輸血を受けた。

しかし、本来がO型の血液を輸血しなければならなかったのに、B型の血液が840ミリリットル混入していたことが、手術直後の確認作業で分かったようだ。

なお、輸血ミスと死亡との因果関係については、病院側は「死因は交通事故による大量失血」と判断している。

なお、後述するように、異型輸血は、O型の血液型に起こる可能性が高い。

なお、血液型、大きくA型、B型、AB型、O型に分けられる。そして、A型はA抗原、B型はB抗原を持ち、AB型はAとBの両方の抗原を持ち、O型は抗原を持たない。

簡単に言えば、A型はA型とO型の血液しか受け取れず、B型はB型とO型の血液しか受け取れない。

AB型は、理論上、全ての型の血液を受け取ることができる。反面、O型はO型の血液しか受け付けない。

そのため、異型輸血によって被害を受ける可能性が高いのは、O型の血液型だという。

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参考資料:
・『山梨県立中央病院で異型輸血 救急の男性患者が死亡』、産経ニュース、2017年7月1日、http://www.sankei.com/affairs/news/170701/afr1707010022-n1.html
・『交通事故で輸血ミス後、男性死亡 O型にB型混入 山梨』、朝日新聞デジタル、2017年7月1日、http://www.asahi.com/articles/ASK716JVKK71UZOB00P.html

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